RANO OTKRIVANJE RAKA DOJKE

Epidemiološka situacija raka dojke u Srbiji

 Rak dojke je najčešći maligni tumor kod žena sa oko 1.500.000 novoobolelih žena u svetu svake godine. U našoj žemlji, rak dojke predstavlja izuzetno veliki problem iz više razloga:

1. Najčešći maligni tumor kod žena i vodeći uzrok smrti među malignim tumorima. Svake godine u Srbiji se registruje oko 3700 novoobolelih, što predstavlja više od četvrtine svih malignh bolesti kod žena. Od raka dojke godišnje umre 1300 žena, što ćini oko 18% smrtnosti od kancera.
2. Stopa incidence i mortaliteta su u neprekidnom porastu.
3. Jedan je od vodećih uzroka prevremene smrti kod žena.

Meren godinama izgubljenog života, rak dojke je na trećem mestu kao uzrok smrti kod žena starosti 45-64 godina, posle cerebrovaskularnih bolesti i ishemijske bolesti srca.

4. Otkriva se najčešće u odmakloj fazi. U našoj zemlji, kod samo 20% žena tumor dojke se otkrije dok je još manjih dimenzija, ispod 2cm; udeo nepalpabilnih tumora je zanemarljiv. U trenutku postavljanja dijagnoze, gotovo dve trećine žena već ima regionalno proširenu bolest ili udaljenje metastaze, što značajno smanjuje njihove šanse za izlečenje. Naime, petogodišnje preživljavanje lečenog raka dojke otkrivenog u lokalizovanoj fazi (kada je ograničen samo na tkivo dojke) iznosi 97%, regionalno proširene bolesti 79%, a bolesti otkrivene u metastatskoj fazi svega 24%.

Faktori rizika za rak dojke

Najznačajniji faktori rizika:

• Godine starosti

Rizik za rak dojke povećava se sa godinama starosti. U centralnoj Srbiji, uzrasno-specifična stopa incidence na 100.000 žena se povećava od 20,6 (kod žena 30-34 godine) do 223,2 (kod žena 60-64 godina starosti).

• Pozitivna porodična anamneza (genetski faktor)

Genetski faktori su odgovorni za 5 do 10% slučajeva raka dojke. U slučaju pozitivne porodične anamneze, rizik će zavisiti od stepena srodstva, tipa maligne bolesti, broja i pola obolelih srodnika i njihove starosti prilikom otkrivanja bolesti. Karakteristike koje nose rizik su: veći broj bliskih srodnika, bolest u mlađem uzrastu, obostrana bolest, rak dojke kod srodnika muškog pola i dr.

Npr. Ako osoba navodi da su njena majka ili sestra obolele ili bolovale od raka dojke, rizik je 2,1 put veći nego kod osobe sa negativnom porodičnom anamnezom. Ako navodi jednu rođaku drugog stepena sa rakom dojke, relativni rizik je 1,5. Ako su i sestra i majka obolele od raka dojke, relativni rizik (RR) je 3,6.

• Prethodni rak dojke

Žene koje su bolovale ili bile lečene od raka dojke, imaju povećan rizik za primarni rak dojke u drugoj dojci (RR 3-4).

• Benigne proliferativne bolesti dojke

Biopsijom potvrđena atipična hiperplazija povezuje se sa povećanim rizikom za rak dojke (RR 4,2, 95%CI 3,3-5,4).

Ostali faktori rizika:

• Reproduktivni faktor
  • Rana menarha (pre 12. godine)
  • Kasna menopauza (posle 50. godine)
  • Nerađanje
  • Kasni prvi porođaj (posle 30. godine)
  • Nedojenje
• Upotreba hormonskih preparata

Višegodišnja upotreba hormonske supstitucione terapije u menopauzi povećava rizik za rak dojke (RR 1,24, 95%CI 1,02-1,5).

• Gustina tkiva dojke na mamografskom snimku

Gustina tkiva dojke >75% povezuje se sa povećanim rizikom u odnosu na mamografski nalaz bez povećane gustine (RR 5,0 95%CI 3,6-7,1).

Preporuke za rano otkrivanje raka dojke

Osnovne preporuke

 Prilikom kontakta sa  pacijentom potrebno je na osnovu godina starosti, kao i lične i porodične anamneze, proceniti koji se režim skrining pregleda preporučuje i objasniti njihov značaj.

1. Procena rizika za rak dojke – lična i porodična anamneza
2. Edukacija pacijenta – objasniti značaj, metode i ograničenja ranog otkrivanja raka dojke
3. Režim pregleda:
   • Rutinski režim (žena bez simptoma i povećanog rizika)
     • Skrining pregled: mamografski pregled dojki na 2 godine kod žena starosti od 50. do 70. godina
     • Dodatni pregled: klinički pregled dojki na godinu dana od 40. godine starosti
     • Dodatni pregled: preporuka i uputstvo za samopregled dojki od 30. godine starosti
   • Individualni režim (žene sa povećanim rizikom)

Ranije otpočinjanje skrining pregleda, manji intervali, dodatne metode (u zavisnosti od faktora rizika)

Procena rizika za rak dojke

Rizik za nastanak raka dojke postoji kod svake žene, uključujući i one žene kod kojih ne postoji ni jedan poznati factor rizika. Rizik se povećava sa godinama starosti.

Skrining pregled treba preporučiti svim ženama prema njihovim godinama starosti.

U slučaju da identifikujemo faktore rizika i povećan rizik, može biti indikovana primena drugačijeg (individualnog) režima pregleda.

Rak dojke u ličnoj anamnezi

Kod pacijenata kod kojih je završeno lečenje raka dojke, kontrolni pregled se sprovodi prema preporukama onkološke ustanove u kojoj je sprovedeno lečenje (minimum: mamografija kontralateralne dojke i lečene dojke, ukoliko nije odstranjena, jednom godišnje od 40. godine; osobi kod koje je rak dojke otkriven pre 40. godine predložiti konsultaciju u centru koji se bavi naslednom predispozicijom tumora dojke).

2. Biopsijom potvrđeno postojanje atipične hiperplazije u dojci

Započeti skrining od 40. godine na 18 meseci, a od 50. godine na 2 godine.

3. Pozitivna porodična anamneza

Na osnovu porodične anamneze odrediti stepen rizika.

• Pacijentkinje sa visokim rizikom:
  • Predložiti kosultaciju u centru koji se bavi naslednom predispozicijom raka dojke
  • Započeti skrining od 40. godine na 18 meseci, a od 50. godine na 2 godine ili prema preporukama centra koji se bavi naslednm predispozicijom.
• Pacijentkinja sa umerenim rizikom:
  • Započeti skrining od 40. godine na 18 meseci, a od 50. godine na 2 godine.
  • Kod žene starosti 30-40 godina, redovni godišnji klinički pregledi dojki i dodatni pregledi na osnovu indikacija; od 40. godine početi sa mamografskim pregledima.
• Pacijentkinje sa pozitivnom porodičnom anamnezom koja ne spade u visok ili umeren rizik: Redovan režim skrininga

4. Planirana/uvedena hormonska supstituciona terapija u menopauzi (HST)
   • Kod žena kod kojih se planira uvođenje višegodišnje HST, uraditi bazični mamografski pregled pre otpočinjanja terapije
   • Skrining pregled sprovoditi na 18 meseci kod žena starosti 40-49 godina, a na 2 godine od 50. godine starosti
   • Kod žena mlađih od 40 godina, uraditi klinički pregled dojki i dodatne preglede na osnovu indikacija a sa mamografskim pregledima početi od 40. godine.
5. Ostali faktori rizika (hormonalno-reproduktivni i dr.)
   • Uključivanje u rutinski režim skrininga
6. Bez poznatih faktora rizika
   • Uključivanje u rutinski režim skrininga

 Metod, značaj i ograničenja ranog otrivanja raka dojke

Izbor skrining testa

Mamografija

• Mamografija je jedina metoda koja se, na osnovu postojećih dokaza, smatra efikasnom u otkrivanju ranih stadijuma raka dojke. Rezultati randomizovanih studija pokazuju da se uvođenjem redovnih mamografskih pregleda kod žena starosti od 50 do 70 godina može postići smanjenje smrtnosti od raka dojke za 25 do 30%.
• Mamografski pregled treba sprovoditi na 2 godine.
• Snimanje treba vršiti u dve standardne projekcije čime se povećava senzitivnost mamografije i smanjuje broj lažno pozitivnih nalaza.

Klinički pregled

• Ne postoje dokazi da klinički pregled dojki kao skrining test može da dovede do smanjenja smrtnosti od raka dojke u obuhvaćenoj populaciji; zbog toga se ne može primenjivati kao jedini test, odnosno zamena za mamografiju.
• Međutim klinički pregled može povećati efektivnost mamografskog skrininga, pa se preporučuje njegovo sprovođenje na godinu dana kod svih žena počevši od 40. godine starosti.
• Klinički pregled podrazumeva inspekciju i palpaciju dojki i regionalnih limfnih žlezda sprovedenu od strane onkologa ili lekara opšte prakse/ginekologa/drugog lekara obučenog za izvođenje ovog pregleda.

Samopregeled dojki

• Rezultati do sada sprovedenih studija nisu potvrdili da redovno sprovođenje samopregleda dojki može dovesti do smanjenja smrtnosti od raka dojke, pa se ne može preporučiti kao skrining test odnosno zamena za mamografiju.
• Međutim, periodično sprovođenje samopregleda povećava svet žene o značaju pregleda dojki, smanjuju strah od skrining pregleda i povećava motivisanost za učešće u skrining programima.
• Samopregled podrazumeva inspekciju i palapaciju dojki i regionalnih limfnih žlezda koje žena sama sprovodi svakog meseca ili periodično, u nekom drugom interval, počevši od 30. godine života.
• Upustvo za izvođenje samopregleda dojki žena može dobiti od svog lekara ili u lokalnom društvu za borbu protiv raka.

Ultrazvučni pregled dojki

• Ultrazvuk predstavlja dodatnu dijagnostičku metodu koja se koristi za evaluaciju palpabilnih ili mamogrfijom otkrivenih lezija u dojci. Ultrazvuk se ne može koristiti kao skrining test i ne može zameniti mamografiju.

Ostale starosne grupe

Dokaz o efektivnost skrininga kod mlađih žena, starosti 40-49 godina, još uvek su ograničene i ne postoji koncenzus po tom pitanju. U slučaju uključivanja ove grupe u skrining programe, mamografske preglede treba sprovoditi u kraćim intervalima, na 12 do 18 meseci, kako bi se smanjio broj intervalnih kancera.

Za žene preko 70 godine starosti, ne postoji dovoljno dokaza na osnovu kojih bi se mogle formirati preporuke o njihovom uključivanju u programe skrininga.

Značaj mamografskog skrininga

Mamografskim pregledom mogu se otkriti ne samo tumori manjih dimenzija, već i nepalapablne lezije. Značaj ranog otkrivanja je sledeći:

• Ishod lečenja raka dojke direktno zavisi od stadijuma bolesti u trenutku postavljanja dijagnoze i otpočinjanja lečenja.
• Rano otkriven rak dojke omogućava primenu poštednih hiruških intervencija sa bržim oporavkom, pozitivnim psihološkim efektom i boljim kvaliteteom života.

Ograničenje mamografskog skrining pregleda

Lažno negativan nalaz: mamografski nalaz je normalan ili je promena okarakterisana kao benigna uprkos postojanju invazivnog karcinoma. Češće u starosnoj grupi 40-49 g. (do 25%) nego kod žena 50-70 godina (oko 10%).

Intervalni rak dojke: primarni rak dojke otkriven u period između dva skrining pregleda, kao posledica lažno negativnog nalaza ili kao novonastala promena, najčešće tumor brzog rasta. Broj intervalnih karcinoma dojke ne bi smeo da bude već od 30% u roku od 12 meseci od prethodne skrining mamografije koja je ocenjena kao normalna.

Lažno pozitivan nalaz: zbog nejasnog nalaza skrining mamografije traže se dopunske dijagnostičke procedure, a promena se na kraju potvrdi kao benigna. Najčešće su kod mlađih žena sa mamografski gušćom strukturom dojki, kod žena sa pozitivnom porodičnom anamnezom, žena pod hormonskom supstitucionom terapijom i kod onih sa velikim razmakom između dve mamografske kontrole.

Postupak u slučaju pozitivnog nalaza

Klinički pregled

Kliničkim pregledom može se ustanoviti:

• Palpabilna masa u dojci
• Novonastala retrakcija bradavice ili kože dojke
• Promena kože dojke
• Iscedak iz bradavice
• Novonastala asimetrija dojki
• Uvećane limfne žlezde u aksilama

Preporučuje se sledeći postupak:

Ako se radi o pacijentkinji starosti 40. godina i više godina koja nije imala mamografski pregled u poslednjih godinu dana, treba je uputiti na mamografski pregled a zatim postupiti u skladu sa nalazom.

Pacijentkinje mlađe od 40 godina treba uputiti u onkološku ustanovu radi pregleda i odgovarajućih dijagnostičkih procedura.

Mamografski nalaz

U slučaju nalaza suspektne promene ili promene u skladu sa malignim karakteristikama, pacijentkinju treba uputiti u onkološku ustanovu radi dalje dijagnostike.

U slučaju nalaza promene koja je verovatno benigna, pacijentkinju uputiti na kontrolni radiološki pregled u kratkom vremenskom interval (npr. 6 meseci) prema preporuci radiologa; ukoliko preporuka radiologa ne postoji, uputiti pacijentkinju u onkološku ustanovu.

Ukoliko je mamografijom utvrđena benigna promena ili je nalaz negativan, pacijent ostaje u program redovnih skrining pregleda prema godinama starosti.

BIRADS (Breast Imaging Reporting and Date System, razvijen od strane American College of Radiology) predviđa 6 kategorija mamografskih nalaza.

 

BIRADS	Mamografski nalaz	Postupak
0	Pregled nekompletan ili neadekvatan	Potrebni ponovljeni ili dodatni pregledi
1	Negativan nalaz	Ostaje u program redovnih skrining pregleda prema godinama starosti
2	Benigna promena	Ostaje u program redovnih skrining pregleda prema godinama starosti
3	Verovatno benigna promena	Potreban kontrolni pregled u kratkom interval
4	Promena suspektna na malignitet	Razmotriti primenu biopsije promene (uputiti u onkološku ustanovu)
5	Promena malignih karakteristika	Obavezna primena biopsije (uputiti u onkološku ustanovu)