Tokom pripreme za proces vantelesne oplodnje (VTO) se sprovodi veliki broj testova kako bi se povećale šanse za uspeh procedure. Kada govorimo o veoma rasprostranjenom testiranju trombofilnih stanja potrebno je napomenuti da ne postoji apsolutni konzesus koga treba testirati kao ni koje testove treba uraditi. Ipak, smatra se da je testiranje imalo smisla samo kada rezultati mogu uticati na terapijske odluke koje se tiču uvođenja antikoagulantne/antiagregacione terapije.
TESTOVI:
- Protein C, protein S, antitrombin, APCR /predominantno urođeni poremećaji ali se mogu javiti i kao stečeni u pojedinim situacijama zato je vrlo važno vreme kada se testira/
- Protrombin 20210, Faktor V Leiden /urođene trombofilije/
- LA, antikardiolipinska I anti beta 2 GP 1 antitela u IgM i IgG frakciji / antifosfolipidna antitela, stečeni poremećaj/
Koga testirati?
Testiranje u pravcu urođenih trombofilija trebalo bi razmitriti kod:
- Žena koje nemaju jasne faktore rizika za venske tromboembolijske događaje, ali sa pozitivnom porodičnom anamnezom za neprovocirane ili estrogenom provocirane venske tromboembolijske događaje kod srodnika prvog stepena.
Testiranje u pravcu prisustva antifosfolipidnih antitela u cilju iskljičivanja antifosfolipidnog sindroma trebalo bi razmitriti kod:
- Žena sa pozitivnom porodičnom anamnezom za tromboembolijske događaje
- Žena sa anamnestičkim podacima o ponovljenim spontanim prekidima trudnoće ili intrauterinom smrti ploda.
Kriterijumi su:
- jedna ili više smrti morfološki normalnog fetusa starosti 10 ili više gestacionih nedelja
- jedan ili više prevremenih porođaja pre 34. gestacione nedelje zbog eklamsije, preeklamsije ili placentne insuficijencije
- tri ili više neobjašnjivih uzastopnih spontanih pobačaja pre 10. gestacione nedelje
Koga ne testirati i šta ne testirati?
- Testiranje ne trombofilije ne preporučuje se kod žena sa pozitivnom porodičnom anamnezom za tromboembolijske događaje jer je tromboprofilaksa svakako indikovana
- Testiranje na urođene trombofilije se ne preporučuje kod žena sa neuspešnim procedurama VTO
- Zbog nedostatka sigurnih podataka o povezanosti postojanja heterozigotnih/homozigotnih mutacija u genu za MTHFR i polimorfizna PAI gena sa negativnim ishodom trudnoće testiranje na MTHFR, nivo homocisteina i PAI polimorfizma se ne preporučuje. Inače, kod pacijentkinja kod kojih postoji povišen nivo homocisteina primena folne kiseline dovodi do njegove redukcije
- Testiranje na postojanje deficita proteina S se ne preporučuje u toku trudnoće ili postojanja pozitivnog zapaljinskog sindroma
Da li je neophodno da trudnica ima trombofiliju da bi se sprovodila tromboprofilaksa?
Nije. Osim postojanja trombofilije pre procedure VTO i tokom trudnoće je potrebno uzeti u razmatranje anamnestičke podatke o postojanju bilo kog prethodnog venskog tromboembolijskog događaja, postojanje hroničnih medicinskih stanja ili bolesti (karcinom, srčana slabost, SLE, inflamatorne bolesti creva ili inflamatorne poliartropije, nefrotskog sindroma, dijabetesa melitusa tip I sa nefropatijom, bolesti srpastih ćelija), eventualne hiruške intervencije, postojanje sindroma hiperstimulacije ovarijuma, gojaznost (BMI preko 30 kg/m2), starosnu dob (više od 35 godina), podatak o broju prethodnih porođaja, pušački status, postojanje venskih varikoziteta, aktuelnu preeklamsiju, redukovanu pokretljivost, pozitivnu porodičnu anamnezu na neprovocirane ili estrogenom provocirani nastanak venskih tromboembolijskih događaja kod srodnika prvog stepena, višestruku trudnoću kao i druge prolazne faktore rizika (dehidratacija/povraćanje, trenutna sistemska infekcija, dugo putovanje).
U slučaju postojanja podataka o postojanju tromboembolijskog događaja tokom života indikovana je primena tromboprofilakse. Kada se govori o ostalim gore navednim faktorima rizika potrebno je razmotriti nivo rizika za razvoj tromboze i potencijalni benifit od tromboprofilakse.
Problemi hiperstimulacionog sindroma
Potrebno je početi sa profilaktičkom primenom niskomolekularnog heparina kod žena sa teškim ovarijalnim hiperstimulacionim sindromom i nastaviti profilaksu tokom tri meseca nakon povlačenja simptoma. Žene sa manje teškim hiperstimulacionim sindromom i dodatnim rizikom za nastanak venskog tromboembolijskog događaja (nrp. hospitalizacija) su takođe kandidatkinje za profilaksu sve dok se dodatni rizici ne uklone.
Kod koga je indikovana tromboprofilaksa prilikom ovarijalne stimulacije?
Primena tromboprofilakse je neophodna tokom ovarijalne stimulacije kod žena sa prethodnim tromboembolijskim događajima i kod onih sa postojanjem značajnih trombofilnih stanja.
PRAKTIČNI SAVATI:
- Preporučuje se da tromboprofilaksa sa nisko molekuranim heparinom ne primenjuje 12-24h pre aspiracije jajne ćelije i najmanje 6-12h posle procedure kako bi se smanjio rizik od krvarenja.
- Niskomolekularni heparin ne bi trebao da se primenjuje 12h pre plasiranja epiduralnog katetera i minimum 4h nakon uklanjanja epiduralnog katetera.
- Poseban oprez odnosno obustava primene niskomolekularnog heparina se preporučuje u slučaju postojanja pozitivnih anamnestičkih podataka o koagulacionim poremećajima, u slučaju aktivnog krvarenja, zatim kad postoji rizik za krvarenje (npr placenta previa), trombocitopenija (< 50 x 109/l), poremećaj bubrežen i jetrene funkcije kao i nekontrolisane hipertenzije.